Договор медицинского страхования должен содержать. Договор добровольное медицинское страхование (ДМС). Финансовая сторона медицинского страхования

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

наименование сторон;

сроки действия договора;

численность застрахованных;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.

Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан.

Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в медицинскую или иную организацию из числа предусмотренных договором страхования при обстоятельствах, которые определены Программой медицинского страхования (остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других случаях) за получением медицинской помощи, предусмотренной договором страхования.

Не является страховым случаем:

травматические повреждения или иные расстройства здоровья, наступившие и связи с совершением действий, в которых судом или следственными органами установлены признаки умышленного преступления;

умышленное причинение вреда своему здоровью, в том числе покушение на самоубийство;
получение травматического повреждения в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

онкологические, гематологические заболевания и СПИД, если диагноз установлен до момента заключения договора страхования;

другие случаи, предусмотренные правилами страхования.

Страховой суммой является предельный уровень страхового обеспечения по договору медицинского страхования, определяемый исходя из перечня и стоимости медицинских услуг.

Страховой взнос, уплачиваемый Страхователем по договору страхования, зависит от страховой суммы, страхового риска, условий страхования. Срок действия договора. Договор страхования заключается сроком на 1 год, если условиями договора не предусмотрено иное.

Договор страхования вступает в силу при уплате страхового взноса:
· при уплате страхового взноса наличными деньгами - с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;
· при уплате страхового взноса путем безналичных расчетов - с 0 часов дня зачисления страхового взноса на счет Страховщика.

Полис добровольного медицинского страхования гарантирует своевременное и качественное оказание медицинской помощи и в значительной степени экономит Ваше время, силы и деньги.

Заключение договора добровольного страхования выгодно предприятиям, так как страховые взносы включаются в состав расходов в размере, не превышающем 3% от суммы расходов на оплату труда, не включаются в налогооблагаемую базу. Страховые взносы, оплачиваемые организациями за своих работников по коллективному договору ДМС включаются в себестоимость продукции, на них не начисляются взносы во внебюджетные фонды.

Согласно Закону РФ "О подоходном налоге с физических лиц" страховые взносы, уплаченные предприятием за своих сотрудников по добровольному медицинскому страхованию, не облагаются подоходным налогом и не включаются в совокупный годовой доход работника.

Преимущества Добровольного Медицинского Страхования:

1. российским налоговым законодательством предусматриваются льготы для корпоративных договоров медицинского страхования. Это позволяет сэкономить значительную часть средств, направляемых на уплату налогов;
2. полис добровольного медицинского страхования позволит получить медицинские услуги на сумму, превышающую ту, которая была уплачена при покупке полиса;

3. обладатели полиса получают лучшие медицинские услуги в любом медицинском учреждении по выбору;

4. возможность включения в договор нескольких медицинских программ индивидуально для каждого застрахованного;

5. страхователь определяет и контролирует объем и расход средств по договору, что гарантирует получение планомерной медицинской помощи в течение всего срока действия договора;

6. получение лечения альтернативными методами (лазерная коррекция зрения, иглорефлексотерапия, гомеопатия, фитотерапия, мануальная терапия);
7. выявления заболеваний на ранних стадиях с помощью компьютерной диагностики;
8. получения реабилитационного лечения по полису ДМС в условиях санатория, профилактория.

Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.

Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:

гражданин не должен работать; §

гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации. §

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

при поступлении гражданина на работу; §

при перемене гражданином постоянного места жительства; §

в случае смерти гражданина. §

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.

страхование военнослужащий россия зарубежный

Условие задачи

Страховая медицинская организация А заключила договор ОМС с организацией В - работодателем застрахованных 1 января 2006 года. Договор содержит следующие условия: наименования сторон, срок действия, размер и порядок внесения страховых взносов, права и обязанности сторон. Первый взнос по договору был получен только 7 февраля 2006 года. Страховая медицинская организация А отказалась оплачивать медицинскую помощь, которую получали работники организации В период с 1 января по 6 февраля.

Вопросы к задаче:

Правомерен ли отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи?

С какого момента начинает действовать договор ОМС?

Все ли существенные условия содержит договор ОМС между Страховой медицинской организации А и организацией В?

Являются ли стороной по договору застрахованные работники организации В?

Отказ Страховой медицинской организации А в оплате медицинской помощи правомерен.

Согласно ст.4 Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-I "О медицинском страховании граждан в РСФСР" договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Договор медицинского страхования должен содержать:

• - наименование сторон;
• - сроки действия договора;
• - численность застрахованных;
• - размер, сроки и порядок внесения страховых взносов ;
• - перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
• - права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

По договору страхования сторонами являются страхователь, страховщик.

Страхователем называется субъект страхового правоотношения, обязанный платить страховые взносы, иначе именуемые страховой премией. В имущественном страховании страхователь (если договор заключен в его пользу) должен иметь страховой интерес (о нем см. ниже), к личному страхованию это требование не относится. Законом и (или) договором на страхователя могут быть возложены и дополнительные обязанности.

Страховщик - лицо, принявшее на себя обязанность уплатить при наступлении страхового случая страховое возмещение по имущественному страхованию или страховую сумму - по личному.

Застрахованное лицо - это физическое лицо, человек, с жизнью и здоровьем которого связано событие, влекущее обязанность страховщика выплатить страховую сумму.

В дано случае застрахованные работники организации В. являются участниками договора.

Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Что это

Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).

Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.

Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.

Отличие договора ОМС от ДМС

• договор ДМС предполагает, что пациенту предоставляется более качественный уровень медицинского обслуживания;
• договор ДМС от договора ОМС отличается тем, что его заключают на определенный, ограниченный перечень услуг;
• ОМС выдается бесплатно всем гражданам страны, является обязательной частью государственного страхования, а полис ДМС покупается за деньги по личной инициативе граждан, либо ДМС включается в соцпакет от работы;
• полис ОМС ограничен определенным стандартным набором бесплатных медицинских услуг в поликлинике, ДМС имеет расширенные возможности, позволяет получить дополнительные услуги наряду с гарантированными;
• в ОМС условия определяются государством, в ДМС все тарифы, программы назначаются страховыми компаниями;
• в ОМС источниками средств является государственный бюджет, а в ДМС взносы работодателей.

В договоре ДМС обязательно должны быть прописаны все тонкости, нюансы его исполнения.

Он должен заключаться в письменной форме и содержать в себе определенный перечень требований, без которых он будет признан недействительным.

Срок действия договора

Все сроки обговаривается двумя лицами – представителем страховой компанией и руководителем компании. Обычно он заключается ежегодно. Если в договоре не прописаны сроки, то он признается недействительным.

В договоре прописывается особый период, который называется выжидательным. По нему страховщик должен нести ответственность в случае возникновения страховых случаев, но после окончания такого периода.

Договор начинает действовать со дня подписания, но возможен и другой вариант — вступление в силу после первой оплаты страховых медицинских услуг.

Численность и имена застрахованных лиц

ДМС бывает двух видов: коллективное и индивидуальное.

В зависимости от вида перед составление договора заполняется заявление:

• на работника компании - если это коллективный ДМС договор;
• на страхователя лично, на членов его семьи - индивидуальный договор.
• Когда договор заключается на работников организации, то в роли страхователя выступает работодатель, руководитель компании, а застрахованными лицами — сотрудники фирмы.

Виды страховых случаев

Договор должен в обязательном порядке включать в себе разновидности страховых случаев . В этом официальном документы также должны быть указаны все исключения, те случае, которые не распространяются на страховку.

К страховым случаям относится обращение пациента за помощью в клинику, которая входит в список, включенных в программу добровольного страхования.

Договор может предполагать оказание разных видов помощи, как по-отдельности, так и совместно: от стоматологической, поликлинической до экстренной и скорой. Список услуг вписывается в приложении к договору.

К исключениям относится оказание медицинской помощи в случае получения травмы в неадекватном состоянии – алкогольном или наркотическом.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

Эти условия в договоре ДМС должны быть обязательно прописаны четко, без расплывчатых фраз и непонятного, витиеватого толкования, чтобы не возникло недоразумений.

К примеру, если оплата услуг по страховке была совершена несвоевременно, то договор теряет свою силу.

В соответствии с договором ДМС взносы по страховке можно вносить за один раз — единовременно или за несколько раз — рассрочка платежа.

Размер страховой суммы

Получать страховые выплаты вправе то лицо, в пользу которого заключен договор.

В случае возникновения страхового случая застрахованное лицо в обязательном порядке должно получить помощь от медиков тех клиник, прописанных в договоре, а медицинское учреждение должно получить оплату за оказанные услуги в соответствии с оговоренными тарифами.

Согласно договору перечень услуг может изменяться, варьироваться и в связи с этим страхователь может подвергать изменениям размер страховой суммы путем подписания дополнительных соглашений со страховщиком.

Права, обязанности и ответственность сторон

Компания, застраховавшая своих сотрудников вправе:

• проверять наличие услуг, оказываемых в мед учреждениях, их обоснованность.
• проводить проверку, насколько верна информация, прописанная страхователем в договоре;
• отказывать в оплате услуг, если это предусмотрено договором.

Страховая организация имеет свои права — предъявлять требования к своим страховщикам предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги лишь в тех клиниках, больницах, которые прописываются в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика

• создавать необходимые условия для оказания медицинских услуг в соответствии с выбранной программой;
• выдавать полисы застрахованным гражданам на руки;
• не разглашать личные данные лиц;
• производить оплату услуг своевременно — в те сроки, которые прописаны в договоре.

Страхователь обязан

• при невозможности оказании услуг сообщать об этом страховщика;
• предоставлять полную информацию при заключении договорах обо всех обстоятельствах, факторах, которые могут, так или иначе, повлиять на оценку страхового риска;
• вовремя оплачивать услуги страховой компании.

Порядок заключения

Для заключения договора ДМС подается заявление, которое составляется непосредственно на страхователя, представителей его семьи или на сотрудников компании при коллективном страховании.

В заявление нужно указывать все личные данные, которые могут потребоваться для выбора программы, ее стоимости.

Сюда относят:

• профессиональную сферу деятельности;
• семейное положение;
• состояние здоровья - наличие хронических болезней, травм, перенесенные болезни, физическое состояние;
• возраст;
• место проживания.

При подписании договора, в котором содержатся повышенные гарантии, которые являются наиболее высокооплачиваемым, в заявление следует указать дополнительную информацию следующего характера:

• в каком возрасте умерли родители;
• предрасположенность к болезням;
• имеются ли у пациента наследственные заболевания;
• результаты основных анализов - крови, мочи и т.д.;
• выписки из истории болезней. Возможно, потребуется пройти
  дополнительные обследования.

Это все требуется предоставлять страховой организации при заключении индивидуального соглашения, если же заключается коллективный договор, то все будет гораздо проще.

И никаких дополнительных сведений, бумаг предоставлять не потребуется.

После получения заявления страховая организация имеет право:

• отказать в страховании лица, если на то имеются объективные причины;
• пойти на риск, не поменяв условия договора, т.е. на стандартных условиях;
• пойти на риски, повысив тарифы и прописав в договоре особые условия.

В заявлении, которое необходимо заполнить для создания договора ДМС прописывается срок, в течение которого документ будет считаться действительным:

• определенный промежуток времени - поездка за границу;
• определенный срок - 1 год -10 лет;
• неопределенный срок.

Кто заключает

Заключается такой договор между организацией, работающей в любой сфере и независимо от числа сотрудников, работающих в ней и страховой компанией.

Пользоваться медицинскими полисами будут сотрудники организации, которая решила застраховать здоровье своих подопечных.

Страховая компания по договору ДМС обязуется оказывать медицинскую помощь в соответствии с выбранной программой.

Коллективный договор

Коллективный договор заключается между компанией любой сферы деятельности, любым количеством сотрудников и страховой компанией.

Под каждого клиента составляется индивидуальная программа ДМС, исходя из пожеланий страхователя.

Огромным преимуществом такого вида страхования является то, что благодаря его существованию можно застраховаться на льготных условиях по более дешевым тарифам, чем в случае с индивидуальным соглашением.

Индивидуальный

Индивидуальный договор ДМС заключать не так выгодно как коллективный, т.к. выплаты по страховым взносам будут гораздо выше, и платить придется уже не работодателю, а лично вам, членам вашей семьи.

Стоимость полиса ДМС будет зависеть от выбранной вами программы страхования и указанной в договоре, вашего возраста, наличия проблем со здоровьем.

Отдельно существуют специальные программы для страхования пожилых лиц, студентов, детей и прочих лиц.

Независимо от того, какой был заключен договор: индивидуальный или коллективный, у вас на руках будет находиться полис, по которому вы сможете обращаться за помощью в медицинские учреждения, указанные в договоре.

Медицинское страхование, как форма социальной защиты работников, определяет возникающие правоотношения между сотрудниками и организацией, в случаях, прописанных в заключённом договоре. Согласно этому гражданин имеющий полис вправе получить надлежащую медицинскую помощь, которая будет оплачиваться из средств страховой организации.

Понятие страхового обеспечения работающих граждан

Каждая организация должна обеспечивать медицинское страхование работников с целью предоставления прав на получения необходимой помощи. Согласно этому все действия по обеспечению этих прав регламентируются нормами 326 федерального закона. Согласно данным положениям имеющие полисы, могут получать медицинское обслуживание. Которое оплачивается из средств страховщика.

Для обеспечения работающих граждан этим правом организация должна заключить договор обязательного медицинского страхования с организациями, которые получили лицензии дающие право заниматься деятельностью по предоставлению услуг застрахованным лицам.

В зависимости от субъекта, где расположена организация, она регулируется данным законодательством и актами принятыми руководством в области. Также их деятельность попадает под действие 323 и 165 федеральных законов.

Для обеспечения надлежащего исполнения права на предоставления бесплатных медицинских услуг своим сотрудникам, каждая компания должна заключить со страховой компанией договор ОМС, который является основным документом для предоставления данных прав гражданам.

В документе прописываются реквизиты каждой из сторон, а также условия обеспечения действия принимаемого положения. Заключение договора является обязательным условием для всех организаций, имеющих у себя в штате сотрудников. По нему компания должна ежемесячно осуществлять страховые отчисления в установленных соглашением суммах в процентном соотношении от заработных плат, выплачиваемых работникам.

Договор обязан иметь в себе следующие пункты:

• стороны участники;
• предмет соглашения и обязанности каждой из сторон;
• размеры ежемесячных отчислений и сроки;
• правила по внесению взносов;
• срок действия соглашения и основания для его расторжения;
• ответственность каждой из сторон;
• дополнительные положения.

Все указанные выше пункты участники соглашения должны исполнять.

Стороны

Список участников договора:

1. страховые медицинские компании в лице страховщиков;
2. фирма, в лице страхователя, имеющая штат сотрудников.

Каждая сторона заключает данное соглашение в лице их представителей. У страховщика это может быть сотрудник имеющий право на заключения договора на основании выданной доверенности. У страхователя, это лицо, занимающее руководствующую должность, имеющий право заключать подобные соглашения.

Предмет соглашения и обязанности

В данном пункте прописываются следующие условия:

1. страховая медицинская компания обязана представлять сотрудникам фирмы услуги и помощь в определённом объёме в медицинских учреждениях, с которыми она имеет соглашения;
2. размеры услуг и помощи прописаны в территориальной программе, действующей в субъекте, где происходит заключения данного договора;
3. фирма обязана производить ежемесячные страховые отчисления, установленные страховым законодательством в фонды;
4. количество числящихся в штате сотрудников в фирме, которые подлежат страхованию;
5. фирма обязана предоставить страховщику список всех сотрудников числящихся на момент заключения соглашения в штате;
6. в установленные сроки фирма обязана предоставлять по выбывшим и зачисленным в штат сотрудникам;
7. страховая мед. компания обязана выдавать полисы всем работникам фирмы в период 3 дней после подписания соглашения или при подаче списка с устроившимися на работу;
8. страховщик обязан осуществлять контроль над надлежащим оказанием определённых в договоре услуг сотрудникам фирмы.

Стоит отметить, что обязательное медицинское страхование работников предприятия проводится в соответствии с принятой программой в субъекте. Условия предоставления объёма услуг и типов помощи могут в каждом регионе отличаться.

Размер взносов и сроки

Величина отчислений рассчитывается на основании действующих правовых актов сфере страхования. Фирма обязана проводить отчисления в размере 3,6% от выплачиваемых доходов своим сотрудникам. Также, согласно установленным правилам необходимо производить отчисления в фонды по ОМС каждый месяц.

Правила по внесению взносов

Производить отчисления в процентном соотношении от заработных плат в установленном размере в договоре, необходимо путём перечисления денежных средств на балансовые счета по указанным реквизитам в фонд субъекта. Вторую часть от суммы фирма должна перечислять на счёт федерального фонда.

Срок действия соглашения и основания для его расторжения

Стороны должны оговорить срок, в течение которого будет действовать договор. Если в период действия этого срока ни одна из сторон не заявит о расторжении соглашения, тогда его срок будет продлён на тот же период времени.

Случаи, по которым соглашение может быть расторгнуто:

1. инициатива сторон участников о расторжении в период действия установленного договором срока;
2. ликвидация фирмы;
3. ликвидация медицинской компании;
4. судебное решение о недействительности сделки.

При первом случае, сторона изъявившая желание расторгнуть договор, обязана за 1 месяц до планируемой даты расторжения уведомить другую сторону о своих намерениях.

При реорганизации фирмы все обязанности и права, установленные в данном договоре, перейдут её правопреемнику.

Ответственность

Стороны несут ответственность в следующих случаях:

1. при нарушении отчислений денежных средств фирмой участником договора;
2. при ситуации, когда страховщик ненадлежащим образом оказывает установленные договором виды услуг;
3. при несвоевременной выдачи полисов.

Ответственность будут нести стороны участники, в виде штрафа установленным договором размере или процентном соотношении от суммы ежемесячных взносов.

Дополнительные положения

В договоре также присутствуют дополнительные условия:

• для восстановления утраченного полиса фирма должна произвести оплату в счёт страховщика;
• в случае если застрахованный работник нанёс вред своему здоровью, не соблюдая медицинского предписания, то страховщик вправе подать в отношении такого лица исковое требование на возмещение затраченных на его лечение выделенных средств;
• фирм должна назначить из своего штата представителя, который будет заниматься вопросами по координации отношений связанных с ОМС;
• каждая сторона получает данный договор в двух экземплярах заверенных их подписями.

Если возникают между сторонами споры, они обязаны их урегулировать в соответствии с действующим законодательством.

Договор о финансовом обеспечении ОМС

Данный тип соглашения заключается между территориальным фондом страхования и организацией, которая напрямую занимается обеспечение надлежащей помощи и услуг застрахованным работникам фирмы, с которыми она имеет соглашения.

Всю деятельность по финансовому обеспечению региональный фонд берёт на себя, выделяя необходимые средства по каждому конкретному случаю для лиц, которым необходима медицинская помощь.

Образец заполнения договора

Установленный согласно законодательству договор обязательного медицинского страхования образец для заполнения, можно скачать В представленном документе необходимо отобразить всю информацию о сторонах, как это было прописано в пунктах «содержание договора».

"Юридическая и правовая работа в страховании", 2006, N 2

Обязательное медицинское страхование, без преувеличения, представляет собой наиболее массовый вид страхования, при этом указанная сфера урегулирована с существенными недостатками, а договоры ОМС пока не были предметом серьезного исследования. В то же время правоприменительная практика, большое число жалоб, судебных споров настойчиво требуют всемерного совершенствования и законодательства, и юридической работы в этой сфере страховой деятельности. Это особенно важно в связи с тем, что в настоящее время идет подготовка изменений законодательства о медицинском страховании и широко обсуждается идея принятия отдельного закона, регулирующего именно обязательное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) представляет собой основную форму социальной защиты населения в сфере охраны здоровья. Главная цель ОМС - гарантировать всем гражданам получение необходимой медицинской и лекарственной помощи. В Федеральном законе от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" ОМС определяется как система создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию и/или минимизацию последствий изменения материального и/или социального положения граждан вследствие необходимости получения ими медицинской помощи и наступления других социальных рисков, подлежащих обязательному социальному страхованию. В этой связи ряд авторов также относят обязательное медицинское страхование к разряду социального страхования <1>.

<1> Теория и практика страхования: Учебное пособие. М., 2003. С. 311; Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Возможные пути развития законодательства в сфере медицинского страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании", 2005, N 4, с. 128.

Правовое регулирование ОМС осуществляется Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (далее - Закон о медицинском страховании). Статья 4 указанного законодательного акта устанавливает, что любое медицинское страхование осуществляется на основании договора. Хотя договоры ОМС заключены в отношении практически всех граждан Российской Федерации, они пока не были предметом глубокого исследования юристов. Между тем значительное число споров между субъектами ОМС и их характер с очевидностью свидетельствуют о том, что многие участники правоотношений в области обязательного медицинского страхования достаточно плохо понимают правовую природу этих соглашений и допускают подчас элементарные нарушения основ договорного права.

Прежде чем приступить к анализу юридической природы договора ОМС, нужно отметить, что в соответствии с положениями ст. 970 ГК РФ правила, предусмотренные гл. 48 Кодекса, посвященной регулированию договора страхования, применяются к отношениям по медицинскому страхованию постольку, поскольку законом об этом виде страхования не предусмотрено иное, то есть субсидиарно (дополнительно). Поэтому за базу исследований необходимо взять Закон о медицинском страховании.

Нужно подчеркнуть, что договор ОМС может действовать только при условии одновременного существования целой системы договоров, обеспечивающих нормальное функционирование механизма обязательного медицинского страхования. В эту систему помимо собственно договора ОМС входят, прежде всего, договоры между страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами ОМС (ТФОМС), на основании которых производится финансирование страховщиков в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Страховщики в обязательном порядке заключают договоры с медицинскими учреждениями о предоставлении теми медицинских услуг застрахованным лицам. Если СМО со страхователем заключен договор ОМС и с медицинским учреждением - о предоставлении медицинских услуг застрахованным лицам, то ТФОМС обязан заключить с таким страховщиком договор о финансировании обязательного медицинского страхования. Наконец, на основании договоров ОМС страховщики выдают каждому застрахованному полис обязательного медицинского страхования <2>. В рамках данной статьи будет рассмотрен только собственно договор обязательного медицинского страхования.

<2> В литературе высказывается мнение о том, что такой полис является самостоятельным договором ОМС с конкретным гражданином - см., например, Основы страховой деятельности: Учебник / Отв. ред. Федорова Т.А. М., 2001. С. 335. Однако, на наш взгляд, оснований для такого утверждения нет, так как, во-первых, в самом полисе ОМС отсутствуют какие-либо существенные условия, а во-вторых, и Закон говорит о том, что "каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования,.. получает страховой медицинский полис". Кроме того, в п. 6.1 Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан, утвержденных Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и, прямо говорится о том, что полис ОМС является "документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан...". Таким образом, этот документ, скорее, является подтверждением того факта, что данный гражданин застрахован в конкретной СМО.

Договор ОМС представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым страховщик обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования.

Субъекты правоотношения, основанного на договоре ОМС

Субъектами договора обязательного медицинского страхования являются страховщик и страхователь.

Страховщиком может быть только юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование на основании специального государственного разрешения (лицензии) на право заниматься медицинским страхованием (ч. 4 ст. 2 Закона о медицинском страховании). В ст. 14 этого законодательного акта дается дополнительная расшифровка понятия "страховая медицинская организация": это юридическое лицо, являющееся самостоятельным хозяйствующим субъектом с любыми формами собственности, предусмотренными российским законодательством, обладающее необходимым для этой деятельности уставным капиталом и организующее свою деятельность в соответствии с законодательством РФ.

Следует отметить, что данное в Законе о медицинском страховании определение страховщика ОМС не очень корректно, так как в нем речь идет об уже существующем и осуществляющем медицинское страхование юридическом лице, тогда как правильнее было бы говорить о созданной в соответствии с законодательством РФ страховой медицинской организации для осуществления такого страхования и получившей лицензию в установленном в нашей стране порядке. При формальном прочтении получается, что создавать новых страховщиков ОМС как бы и нельзя.

Не указано в Законе о медицинском страховании однозначно также, что страховщиком ОМС может быть только российское юридическое лицо, хотя по факту это именно так. В этой связи следовало бы четко определить, что страховщиками ОМС могут быть только юридические лица, зарегистрированные в соответствии с законодательством России. Известно, что в силу п. 3 ст. 6 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" (далее - Закон N 4015-1) обязательное страхование не могут осуществлять даже страховые организации, являющиеся дочерними обществами по отношению к иностранным инвесторам либо имеющие долю иностранных инвесторов в своем уставном капитале более 49%, не говоря уже об иностранных страховых организациях, которые рано или поздно все-таки будут допущены на российский рынок страховых услуг.

Страховщик в обязательном порядке должен иметь специальное разрешение на осуществление страховой деятельности. Такое разрешение выдается органом страхового надзора (ст. 16 Закона о медицинском страховании и пп. 5 п. 1 ст. 32.9 Закона N 4015-1).

Учредителями страховой медицинской организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинские учреждения. Правда, Закон позволяет им владеть акциями СМО в пределах 10% от общего их числа (ч. 4 ст. 14 Закона о медицинском страховании). Страховая медицинская организация должна обладать уставным капиталом в размере 60 млн руб. (абз. 6 п. 3 ст. 25 и пп. 2 п. 2 ст. 4 Закона N 4015-1). Этот размер капитала должен быть обеспечен для существовавших по состоянию на 17 января 2004 г. страховых медицинских организаций до 1 июля 2007 г., а для вновь создаваемых СМО - уже с момента вступления соответствующей редакции Закона N 4015-1 в действие.

Деятельность по ОМС должна осуществляться на некоммерческой основе.

Вопросы создания и функционирования СМО дополнительно урегулированы Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018 (далее - Постановление N 1018) "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (далее - Положение о СМО). Этот документ предусматривает, что СМО могут одновременно заниматься обязательным и добровольным медицинским страхованием, но не имеют права осуществлять другую страховую деятельность (п. 2). При этом финансовые средства по этим видам страхования должны учитываться раздельно. СМО не могут использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Следует подчеркнуть, что в свете Конституции РФ, принятой, правда, позднее Положения о СМО, в декабре 1993 г., такой вариант регулирования является некорректным, так как в соответствии с п. 3 ст. 55 Основного закона страны ограничение гражданских прав допустимо только федеральным законом, а не подзаконным актом. Поэтому соответствующие положения, по нашему мнению, необходимо включить в текст Закона о медицинском страховании.

В ряде регионов страны территориальные фонды ОМС также выступают в качестве страховщиков (по состоянию на конец 2004 г. такая ситуация существовала в 23 субъектах РФ). В некоторых субъектах РФ функции страховщиков ОМС возложены даже на местные органы здравоохранения (всего такая ситуация имеет место в 21 федеральном субъекте). Только СМО осуществляют ОМС в 47 субъектах РФ. При этом следует учитывать, что на долю страховых медицинских организаций приходится около 80% от общего числа застрахованных лиц (то есть почти 139 млн человек).

Надо отметить, что в тех случаях, когда система ОМС в субъекте РФ построена в строгом соответствии с Законом о медицинском страховании, ТФОМС все равно выполняют определенные функции страховщиков - именно они первоначально формируют из страховых взносов страхователей фонды, средства которых направляются на финансирование медицинской помощи, предоставляемой на основании полисов ОМС. При этом уплата страховых взносов осуществляется в связи с прямым предписанием закона, Положения о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 г., и Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением N 1018, а положения договора на этот счет носят, скорее, декларативный характер.

Страхователями в системе ОМС в соответствии с ч. 2 ст. 2 Закона о медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица - работодатели - для работающего населения.

На практике возникали споры о том, кто должен быть страхователем для неработающего населения. Так, администрация г. Холмска и Холмского района Сахалинской области считала, что ОМС является полномочием государства и уплата взносов должна осуществляться им, а не органами местного самоуправления. Этот вопрос по запросу Арбитражного суда Сахалинской области был рассмотрен Конституционным Судом РФ. Высший орган конституционной юстиции в своем Определении от 8 апреля 2003 г. N 131-О "По запросу Арбитражного суда Сахалинской области о проверке конституционности положений статьи 17 Закона о медицинском страховании" указал, что "органы местного самоуправления не освобождаются от обязанности принимать участие в обеспечении охраны здоровья населения муниципального образования, в том числе путем уплаты соответствующих страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования за неработающее население". В случае же отсутствия необходимых для исполнения этой обязанности денежных средств органы местного самоуправления могут обратиться за финансовой поддержкой к субъекту РФ либо воспользоваться правом на судебную защиту, гарантированным им ст. 133 Основного закона страны.

Судам также приходилось рассматривать споры о действительности договоров ОМС в тех случаях, когда происходила реорганизация органов управления, являвшихся страхователями. Вот пример такого спора. ТФОМС обратился в суд к СМО с иском о признании договора ОМС недействительным на том основании, что страхователь - администрация Новоорского района на основании распоряжения администрации области был ликвидирован. Суды отказали в удовлетворении иска, указав, что администрация была реорганизована в муниципальное образование "Новоорский район", которое является правопреемником администрации. При реорганизации страхователя оснований для признания договора недействительным не имеется (Постановление ФАС Уральского округа от 16 декабря 2004 г. N Ф09-4161/04-ГК).

Справедливости ради следует заметить, что в литературе обоснованно указывалось на необходимость дать в законодательстве более четкие критерии неработающего населения.

В некоторых работах содержится предложение о закреплении в законодательстве обязанности страхователей учитывать пожелания застрахованных лиц при выборе страховщика <3>. Такое предложение не может не вызывать возражений. Действительно, в небольших компаниях руководство вполне может учесть такие пожелания, а как это может быть практически реализовано органами местного самоуправления или крупными работодателями, особенно когда застрахованными лицами высказываются разные предпочтения?

<3> См., например, Авксентьев В.И., Цыганов А.А., Шолпо Л.Н. Указ. соч. С. 129.

Заслуживают всемерной поддержки предложения о расширении ответственности и, соответственно, полномочий СМО по контролю качества медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам по их полисам.

Круг субъектов страхового правоотношения шире - сюда входят также застрахованные лица, которыми являются все граждане, лица без гражданства, а в определенных случаях и граждане иностранных государств (ст. ст. 7 и 8 Закона о медицинском страховании).

Общая характеристика договора ОМС

Договор ОМС относится к числу двусторонних сделок. Это, в первую очередь, связано с тем, что для его заключения требуется согласование воль обоих участников - страховщика и страхователя: в силу абз. 3 ст. 9 Закона о медицинском страховании страхователь имеет право на свободный выбор страховой организации. Например , СМО обратилось в арбитражный суд к потенциальному страхователю с иском о понуждении к заключению договора ОМС. Иск был основан на том, что после истечения срока, ранее действовавшего между сторонами спора договора ОМС, ответчик отказался заключить новый договор с прежним страховщиком, а заключил его с другой СМО. Суды отказали в удовлетворении исковых требований, так как доказательств заключения нового договора ОМС между сторонами спора истец не представил, а у страхователя имеется право выбора страховщика (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 27 августа 2002 г. N А78-4289/01-С1-23/168-Ф02-2446/02-С2).

Затем двусторонность или взаимность страхового договора обусловлена тем, что на его основании возникают права и обязанности у обеих сторон сделки. Страхователь обязан уплачивать страховые взносы, своевременно сообщать страховщику информацию об изменении состава застрахованных лиц. Одновременно он имеет право требовать осуществления оплаты медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением застрахованным лицам. Страховщик вправе требовать уплаты ему страховых взносов (следует отметить, что такое требование он может обращать не к страхователям, а только к ТФОМС) и обязан производить оплату оказанных застрахованным лицам медицинских услуг. В качестве примера подобного рода судебных споров может быть приведено Постановление ФАС Волго-Вятского округа от 14 июня 2005 г. N А29-5543/2004-1э. Фабула дела такова: медицинское учреждение и ФОМС Республики Коми, выступивший в качестве страховщика по ОМС, заключили между собой договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию. Во исполнение этого договора медицинское учреждение оказывало бесплатную медицинскую помощь населению, однако страховщиком оплата этих услуг была произведена не полностью. Медицинское учреждение обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании со страховщика задолженности. Суды удовлетворили иск в полном объеме. Ответчик обжаловал судебные акты в кассационном порядке. Федеральный арбитражный суд Волго-Вятского округа своим Постановлением от 14 июня 2005 г. оставил жалобу без удовлетворения, а решение и постановление нижестоящих судебных инстанций - без изменения, указав, что, поскольку Тарифным соглашением на 2003 г. были предусмотрены затраты на ОМС в определенной сумме, а страховщик (ФОМС Республики Коми) произвел оплату в меньшем размере, он обязан уплатить разницу. Тот факт, что Министерством здравоохранения Республики Коми не утверждены в соответствующем порядке тарифы на медицинские услуги, суд не признал основанием для неисполнения фондом своих договорных обязательств.

ТФОМС не может в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора о финансировании обязательного медицинского страхования. Так, между Оренбургским ФОМС и страховой медицинской организацией был заключен соответствующий договор на срок с 22 октября по 31 декабря 2002 г., который был пролонгирован на 2003 г. согласно п. 24 этого соглашения. ТФОМС прекратил уплату страховой премии во втором полугодии 2003 г., полагая, что этот договор прекратил свое действие. Страховщик обратился в арбитражный суд, решением которого требования были удовлетворены. Кассационная инстанция оставила состоявшиеся по делу судебные акты в силе, указав, что у фонда не было оснований в одностороннем порядке отказаться от исполнения предусмотренных договором обязательств (Постановление ФАС Уральского округа от 1 июня 2005 г. по делу N Ф09-1289/05-С4).

Взаимность сделки имеет еще один аспект, связанный с встречным исполнением обязательств. В силу ст. 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной стороной, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной. Надо иметь в виду, что в отличие от большинства других гражданско-правовых сделок в договоре обязательного медицинского страховании правило встречного исполнения не действует. Во всяком случае, страховщик не может отказать в оплате предоставленной застрахованным лицам медицинской помощи только по той причине, что ТФОМС не перечислил ему очередной страховой взнос. Так, в силу абз. 4 п. 2 Типового договора между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, являющегося Приложением к Типовым правилам обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 3 октября 2003 г. N 3856/30-3/и (далее - Типовой договор ТФОМС со СМО), в некоторых случаях страховщик должен оплачивать медицинскую помощь застрахованным лицам в полном объеме за счет имеющихся средств по ОМС, даже если перечисленные ТФОМС средства недостаточны для этого.

Здесь существует одна правовая проблема принципиального характера - может ли распространяться на договоры ОМС норма п. 3 ст. 954 ГК РФ, которая устанавливает, что если договором страхования предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку, а в сфере ОМС все договоры между ТФОМС и СМО включают условие об уплате страховой премии страховщику в рассрочку (п. 2 Типового договора ТФОМС со СМО), то договором могут быть предусмотрены последствия неуплаты в установленные сроки очередных страховых взносов. Учитывая, что в типовых договорах соответствующая позиция отсутствует, договоры ОМС не могут быть прекращены досрочно при неуплате очередного страхового взноса.

Страховая сделка в системе ОМС в обязательном порядке носит возмездный характер. Это означает, что бесплатного предоставления страховой услуги быть не может. Об этом в том числе свидетельствует наличие положений о размере, сроке и порядке уплаты страховых взносов страховой медицинской организации и в Законе о медицинском страховании, и во всех подзаконных актах, действующих в этой сфере, а также в типовых договорах ОМС. Если оказаны медицинские услуги в соответствии с программой ОМС, то при доказанности числа застрахованных лиц такие расходы, безусловно, подлежат оплате со стороны ТФОМС.

Сделка ОМС не носит характера алеаторной, то есть рисковой, так как в сфере социального страхования наличие риска для застрахованных лиц и даже страхователей недопустимо. Сложившаяся система ОМС практически исключает наличие риска и для СМО. Так, в случае если ТФОМС отказался уплатить страховщику деньги, тот имеет право по суду востребовать долг. Если заранее оговоренной в договоре между ТФОМС и СМО суммы недостаточно, страховщик вправе потребовать субвенции, то есть доплаты, обеспечивающей возможность полного выполнения страховщиком своих обязательств перед медицинскими учреждениями.

Закон предписывает для договора обязательного медицинского страхования исключительно письменную форму. Нарушение данного требования влечет в силу ч. 2 п. 1 ст. 940 ГК РФ недействительность страховой сделки. Правительство РФ, в соответствии с положениями ч. 4 ст. 4 Закона о медицинском страховании, утвердило своим Постановлением типовые формы таких договоров: Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан и Типовой договор медицинского страхования неработающих граждан (далее - Типовые договоры ОМС).

Иногда отдельные субъекты ОМС пытались выдвигать требования вообще при отсутствии соответствующего договора. Так, СМО предъявило иск к другой СМО о взыскании суммы неосновательного обогащения. Иск был мотивирован тем, что ТФОМС перечисляет деньги ответчику по недействительному договору ОМС, тогда как должен был финансировать истца. Суды отказали в удовлетворении иска на том основании, что истец даже не сумел представить письменных доказательств, то есть договора ОМС в письменной форме, в обоснование своих требований (Постановление ФАС Уральского округа от 24 ноября 2003 г. N Ф09-1577/03-ГК).

Договор ОМС носит реальный характер, потому что согласно ч. 4 ст. 4 Закона о медицинском страховании он вступает в силу после уплаты страхователем первого страхового взноса, если договором не предусмотрено иное. Таким образом, стороны сделки могут преобразовать ее в так называемый консенсуальный договор, который начинает действовать в момент заключения независимо от уплаты страховой премии или ее первого взноса. Однако Правительство РФ фактически изменило соответствующую норму закона, предусмотрев в п. 11 Типовых договоров ОМС, что они вступают в силу с момента подписания. Поскольку Типовые договоры ОМС обязательны для сторон, то, следовательно, все заключаемые ими договоры ОМС по факту носят характер консенсуальных, а не реальных. Если бы стороны договора сами пришли к такому решению, это их право выбора, но когда государство одной рукой устанавливает одно правило, а другой рукой тут же его изменяет, то, согласитесь, какую-либо логику в этом усмотреть сложно.

Исследуемый договор имеет признаки, свойственные публичному договору (ч. 4 ст. 15 Закона о медицинском страховании), так как СМО не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного страхования, который соответствует действующим условиям страхования. Публичным договором закон (ст. 426 ГК РФ) признает договор, заключенный коммерческой организацией и устанавливающий ее обязанности по продаже товаров, выполнению работ или оказанию услуг, которые такая организация по характеру своей деятельности должна осуществлять в отношении каждого, кто к ней обратится. При этом коммерческая организация не вправе оказывать предпочтение одному лицу перед другим. Однако договор ОМС по формально-юридическим основаниям не может быть назван публичным, так как его заключает организация, действующая в этой области исключительно на некоммерческих условиях. В то же время некоторые суды рассматривают такие договоры именно как публичные, при этом неправомерно ссылаясь на норму п. 2 ст. 927 ГК РФ о публичности договора личного страхования (Постановление ФАС Северо-Западного округа от 23 августа 2000 г. по делу N А42-1853/2000-14), которая в данном случае применяться не должна (см. ст. 970 ГК РФ), так как соответствующий вопрос урегулирован в самом Законе о медицинском страховании.

Существенные условия договора ОМС

Предметом договора ОМС, то есть тем, на что именно воздействуют нормы соглашения <4>, являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи и обеспечения лекарствами нуждающихся в этом граждан. На страховщиков также возлагается осуществление контроля за качеством и объемом медицинских услуг, предоставленных застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован участниками сделки в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

<4> Как известно, предмет любого гражданско-правового договора является его существенным условием (ч. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ). О понятии предмета договора и различных концепциях в этом вопросе см. подробнее Дедиков С.В. Предмет договора имущественного страхования // "Юридическая и правовая работа в страховании", 2005, N 4, с. 40 - 48.

В Типовых договорах ОМС статья, посвященная предмету договора, состоит из восьми пунктов. Помимо собственно описания отношений, которые урегулированы договором ОМС, в этой статье содержатся условия о численности застрахованных, о предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, медицинских полисов уволенных в период действия договора работников и списков вновь принятых на работу сотрудников, о периоде страхования (вновь принятые работники считаются застрахованными с момента поступления на работу), о сроках выдачи им полисов ОМС. Указанные положения, конечно, к предмету договора отношения не имеют, а являются либо существенными, либо обычными условиями сделки. В этой связи целесообразно привести законодательное определение предмета договора ОМС в соответствие с теорией гражданского права.

Закон о медицинском страховании предусматривает еще целый ряд существенных условий договора ОМС - это численность застрахованных лиц, размер, сроки и порядок внесения страховых взносов, перечень медицинских услуг, соответствующий программе обязательного медицинского страхования, ответственность сторон (ч. 3 ст. 4).

Между тем в судебной практике встречаются решения, когда суды несогласование числа застрахованных не квалифицируют как отсутствие соглашения о существенном условии, что должно было бы приводить к признанию договора незаключенным, а рассматривают просто как основание для отказа в удовлетворении требования о взыскании задолженности по страховой премии. В частности, именно так поступили суды при рассмотрении дела N А78-7890/2004-С1-5/216-Ф02-1247/05-С2 (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа от 4 апреля 2005 г. по указанному делу).

Договор ОМС всегда носит срочный характер, иными словами, стороны должны установить срок действия договора. В силу абз. 3 ч. 3 ст. 4 Закона о медицинском страховании срок действия такого договора является существенным условием. Правда, не ясно, почему законодатель здесь употребляет слово "срок" во множественном числе, ведь у договора срок действия всегда один.

Если срок действия договора не согласован участниками сделки, то она может быть признана незаключенной, так как без согласования любого существенного условия договор считается незаключенным (п. 1 ст. 432 ГК РФ).

Следует различать такие институты, как срок действия договора и срок страхования. Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, который указан в договоре или может быть определен при помощи согласованного сторонами механизма. Срок страхования - это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить. В соответствии с п. 2 ст. 957 ГК РФ начало срока страхования может отличаться от момента вступления договора страхования в силу, но срок страхования не может выходить за момент окончания срока действия договора. Поскольку в Законе о медицинском страховании вопрос о начале срока страхования не решен, то в силу ст. 970 ГК РФ действует норма п. 2 ст. 957 Кодекса. Таким образом, стороны договора ОМС могут предусмотреть, что оплачивается медицинская помощь, которая была оказана до момента заключения данной сделки.

Следует обратить внимание на то обстоятельство, что в Законе о медицинском страховании и типовых договорах медицинского страхования нет определения понятия страхового случая. Хотя это вроде бы формальное требование, поскольку действуют территориальные программы ОМС, но раз речь идет о страховании, то оно должно быть соблюдено. Попутно заметим, что поскольку данный законодательный акт касается одновременно и добровольного медицинского страхования, то его недостатки автоматически распространяются и на сферу ДМС, а там отсутствие определения страхового случая уже вызывает серьезные практические сложности, в том числе в части того, какие именно виды медицинской помощи можно включать в полисы добровольного медицинского страхования. Мы полагаем, что страховым случаем по медицинскому страхованию следует признавать сам факт обращения гражданина за внеплановой медицинской помощью в период действия договора. Если распространить медицинское страхование на все обращения граждан в медицинские учреждения, в том числе на пользование плановой медицинской помощью, например по поводу проведения операции, которая была запланирована до момента заключения договора, то мы здесь вообще можем уйти от какой-либо рисковой составляющей, а без риска, как известно, страхования нет. Либо надо говорить о том, что медицинское страхование - особый вид социальной защиты граждан, но не страхование как таковое.

Важно подчеркнуть, что здесь мы уже имеем достаточно серьезную системную проблему. Дело в том, что из текста ст. 1 ЗоОСД можно сделать следующий вывод: данный законодательный акт распространяется на все виды страхования, кроме отношений по обязательному страхованию вкладов физических лиц в банках (п. 5 ст. 1 Закона N 4015-1). Таким образом, его нормам должно подчиняться и медицинское страхование. Между тем в силу ч. 2 п. 1 ст. 9 ЗоОСД событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности. Другими словами, если применить это правило к медицинскому страхованию, то мы получим некий аналог страхования от несчастных случаев и болезней, но, как известно, это все-таки разные виды страхования (см. пп. 4 и 5 п. 1 ст. 32.9 Закона N 4015-1). В то же время, даже если новый вариант Закона о медицинском страховании введет специальное определение страхового случая, сразу возникнет проблема - какому из этих законодательных актов отдать предпочтение? Конечно, доктринально этот вопрос может быть решен на основании одного из общепризнанных правил юридической техники - нормы закона, принятого позднее, обладают приоритетом перед положениями более раннего акта. Но где гарантии, что это правило будут применять все правоприменительные органы? Чтобы избежать сложностей, следовало бы или убрать из Закона N 4015-1 все нормы гражданского права, в том числе и ст. 9, или ввести общую коллизионную норму по типу ст. 970 ГК РФ, которая и определяла бы приоритет норм того или иного законодательного акта.

Положения Закона о медицинском страховании, посвященные договору ОМС, к сожалению, далеки от совершенства. Прежде всего, в абз. 2 ч. 3 ст. 4 этого законодательного акта указано, что договор должен содержать наименования сторон. Как нам кажется, напоминать об этом необходимости нет, так как это просто элементарное правило, которое и так всегда соблюдается. Иное дело, если бы здесь содержались требования к форме отражения наименований сторон - полные официальные или краткие.

Во-вторых, Закон относит к числу существенных условий, поскольку указывает их как необходимые для договоров данного типа (ч. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ), также права, обязанности и иные не противоречащие законодательству РФ условия. Что касается прав и обязанностей, то такая формулировка вообще не очень корректна, так как весь договор, собственно, и регулирует права и обязанности сторон. То есть получается, что существенными Закон признает все условия такого договора. Но тогда теряется смысл выделения в законе именно существенных условий, а поскольку они все-таки специально выделены, то, стало быть, все условия договора в виде общего правила не могут быть существенными. Не может не вызывать возражений и открытость перечня существенных условий. Думается, что эти положения должны быть исключены из анализируемого законодательного акта.

Поскольку договор ОМС должен соответствовать условиям типовых договоров обязательного медицинского страхования, то стороны ограничены в праве настаивать на включении в договор иных условий. Так, Решением Мосгорсуда от 25 июня 2001 г. по гражданскому делу N 3-275/2001 признаны недействительными и не порождающими правовых последствий с момента издания положения Правил обязательного медицинского страхования населения г. Москвы, утвержденных Постановлением Правительства Москвы от 9 февраля 1999 г. N 96, в части, предусматривающей обязательное наличие у гражданина московской регистрации по месту жительства или по месту пребывания в качестве необходимого условия для получения полиса ОМС, а также возможности выдачи таких временных полисов.

В судебной практике нередки споры между ТФОМС и СМО о признании договоров ОМС недействительными на том основании, что их условия не соответствуют положениям территориальных правил обязательного медицинского страхования, принятых после заключения таких договоров. Вот один из подобных примеров. Оренбургский ФОМС обратился в арбитражный суд с иском к СМО о признании недействительным договора ОМС неработающих граждан от 3 января 2001 г. ввиду несоответствия его условий п. п. 3.1 и 4.8 Правил обязательного медицинского страхования населения Оренбургской области от 12 января 2001 г. N 60-р. Решением первой инстанции арбитражного суда от 11 февраля 2005 г. в иске отказано. ТФОМС подал кассационную жалобу. Своим Постановлением от 12 мая 2005 г. суд кассационной инстанции решение оставил в силе, а жалобу без удовлетворения, так как оспариваемый договор был заключен до момента принятия Правил обязательного медицинского страхования, а следовательно, несоответствие условий договора указанным Правилам не может влечь ничтожность сделки (Постановление ФАС Уральского округа от 12 мая 2005 г. по делу N Ф09-1228/05-С5).

Досрочное прекращение договоров ОМС

Одной из правовых проблем в сфере ОМС является досрочное прекращение такого договора. Дело в том, что в соответствии с п. 14 Типовых договоров ОМС соответствующий страховой контракт может быть прекращен досрочно по требованию страхователя или страховщика, при этом о намерении расторгнуть договор стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, если в нем не предусмотрено иное. Это положение соответствовало действовавшей в период утверждения данных типовых договоров норме п. 3 ст. 23 Закона РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "О страховании". Однако указанная норма утратила свою юридическую силу с 1 марта 1996 г., когда вступила в действие часть вторая ГК РФ, поскольку п. 2 ст. 958 Кодекса федеральный законодатель предоставил любому страхователю право отказаться от договора страхования в любое время. Таким образом, и п. 14 Типовых договоров ОМС в настоящее время противоречит федеральному закону, а стало быть, не подлежит применению. В силу положений ст. 970 ГК РФ в данном случае должна применяться норма п. 2 ст. 958 ГК РФ, то есть страхователю вполне достаточно просто письменно уведомить страховщика о расторжении договора. Между тем суды пока п. 14 Типовых договоров ОМС все еще руководствуются.

Вообще следует подчеркнуть, что в вопросе о досрочном прекращении договора ОМС пока еще много путаницы. Ярким подтверждением этого тезиса является спор между СМО и администрацией Ангарского муниципального образования. Между ними был заключен договор ОМС на 2002 г. Письмом от 1 октября 2002 г. администрация сообщила СМО о расторжении договора. Письмом от 24 октября того же года СМО предложила администрации заключить дополнительное соглашение к этому договору, изложив п. 14 в следующей редакции: "Настоящий договор может быть прекращен досрочно по требованию одной из сторон в случае существенных нарушений договора другой стороной. В этом случае о намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора с обязательным подписанием сторонами соглашения о расторжении договора". Поскольку стороны не договорились ни о чем, СМО обратилась в суд с иском об изменении условий договора ОМС, а фонд предъявил встречный иск о признании договора незаключенным. Суд первой инстанции удовлетворил основной иск, а в удовлетворении встречного иска отказал. Постановлением апелляционной инстанции решение изменено и в удовлетворении основного иска отказано, так как, по мнению суда, п. 14 Типового договора ОМС не содержит оснований для одностороннего отказа от исполнения договора, а расторжение договора возможно лишь по решению суда. Постановлением Федерального арбитражного суда Восточно-Сибирского округа от 30 октября 2003 г. решение и постановление нижестоящих судов в этой части отменены, в основном иске отказано по той причине, что договор на момент обращения истца в суд уже был расторгнут. В остальной части судебные акты оставлены без изменения. В обоснование своего вывода судом приводится правило, содержащееся в п. 14 Типового договора ОМС, и указывается, что страхователь уведомил страховщика о намерении расторгнуть договор за 30 дней до даты предполагаемого досрочного прекращения договора, по истечении этого срока договор считается расторгнутым (Постановление ФАС Восточно-Сибирского округа по делу N А19-19268/02-13-Ф02-3651/03-С2).

Поскольку договоры ОМС касаются значительного числа граждан, то, конечно же, целесообразно предусмотреть необходимость предупреждения страхователем страховой медицинской организации о расторжении сделки заранее, но такая норма должна быть включена в текст самого Закона о медицинском страховании.

С расторжением договора ОМС связана еще одна юридическая проблема - о необходимости применения к этим сделкам положения п. 3 ст. 430 ГК РФ, где говорится о том, что с момента выражения третьим лицом должнику намерения воспользоваться правом по договору стороны не могут расторгать или изменять заключенный ими договор без согласия третьего лица. Учитывая, что по таким договорам имеется значительное число застрахованных и почти каждый день кто-то из них обращается за медицинской помощью, расторгнуть такую сделку было бы практически невозможно. Но следует обратить внимание на то обстоятельство, что правило п. 2 ст. 430 ГК РФ действует лишь в тех случаях, когда иное не предусмотрено законом, иными правовыми актами или договором. Здесь же иное прямо предусмотрено законом (п. 2 ст. 958 ГК РФ). А самое главное, по нашему мнению, договоры ОМС нельзя рассматривать как договоры в пользу третьего лица, так как застрахованное лицо не может потребовать от страховщика оплаты медицинских услуг, которыми оно воспользовалось. Механизм ОМС построен таким образом, что соответствующие медицинские услуги застрахованному лицу должны быть предоставлены всегда, а уж затем медицинское учреждение разбирается со СМО по поводу их оплаты.

Надо отметить, что в п. 13 Типового договора ОМС содержится не очень корректное с правовой точки зрения положение о прекращении договора в случае принятия судом решения о признании договора недействительным. Но недействительная сделка вообще не порождает правовых последствий и недействительна с момента ее совершения (п. 1 ст. 167 ГК РФ), поэтому она не может быть прекращена за отсутствием того, что надо прекращать. Указанная норма договора имеет смысл лишь в случае, когда из содержания сделки вытекает, что она может быть прекращена на будущее время, и суд, признавая сделку недействительной, прекращает ее действие на будущее время (п. 3 ст. 167 ГК РФ). На наш взгляд, договоры ОМС должны признаваться недействительными и прекращаться судами именно по этой схеме, то есть на будущее время, так как это решение всегда затрагивает интересы большого числа людей, которые до этого момента могли обращаться за медицинской помощью, и медицинских организаций, которые могли такую помощь уже предоставить, не зная о недействительности договора ОМС. Однако данное положение, на наш взгляд, также должно быть включено в Закон о медицинском страховании, так как ограничивает права граждан на применение последствий недействительных сделок.

Д.М.Селуянов

независимый эксперт

Вам могут быть интересны следующие материалы

Альфа Банк

Банки

Виды займов

Кредит на бизнес

Кредитные карты

Кредиты онлайн

© 2024 Все о получении кредита. Информационный портал