Закон 326 об обязательном медицинском страховании. Закон об обязательном медицинском страховании. Источник финансирования медицинского страхования
Добровольное медицинское страхование (ДМС) дает возможность получать дополнительные медицинские услуги и экстренную помощь в тех сферах защиты здоровья, которые не обеспечивает ОМС. Закона о добровольном медицинском страховании пока не существует, но действуют смежные правовые акты, регулирующие эту сферу страхования. При возникновении противоречий в процессе реализации той или иной программы ДМС, а также при решении споров между страховщиком и застрахованными лицами, юристы используют сразу несколько законодательных актов, федеральные законы и статьи Гражданского кодекса РФ.
Законодательное регулирование
Пункт 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации устанавливает, что «каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». ОМС (обязательное медицинское страхование), финансируемое из средств государственного бюджета или бюджетов субъектов РФ и других источников гарантирует получение помощи в экстренных ситуациях, угрожающих жизни человека, и должна оказываться даже при отсутствии полиса, бесплатно.
До января 2011 года страховая деятельность в стране регулировалась Законом РФ №1499-I от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (последняя редакция от 24.07.09). Он определял основные понятия, правила, участников и их взаимодействие, регулировал работу страховых компаний и медицинских учреждений. Закон рассматривал ДМС как дополнительный к ОМС тип страхования. С прекращением действия этого документа добровольное медстрахование стало независимым видом деятельности. А с 1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон №326-ФЗ от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ», затрагивающий следующие вопросы:
- Определение и принципы системы ОМС;
- Роль государства и субъектов РФ в страховании;
- Взаимодействие между участниками договора медстрахования;
- Источники финансирования ОМС;
- Программы ОМС и входящие в них услуги;
- Договорные отношения между страховщиками, страхователями и ЛПУ;
- Осуществление контроля и надзора.
Однако данный Федеральный закон не рассматривает добровольное медицинское страхование, поэтому большинство судебных тяжб и остальная юридическая практика в области ДМС опираются на разрозненные законодательные акты, а также на Правила страхования, которые разрабатывает сам страховщик, объединение страховщиков или государство. Обычно в таких правилах оговариваются основные положения договора медстрахования.
Чем же регулируется ДМС?
На сегодняшний день нормы, регулирующие добровольное медстрахование, точнее их отдельные его части, термины, понятия и некоторые правовые ситуации можно найти на страницах двух основных актов - в Гражданском кодексе РФ и Законе РФ №4015-1 от 27 ноября 1992 г. «Об организации страхового дела в Российской Федерации». Так, основные вопросы страхования рассматриваются во второй части ГК РФ (48 глава). В соответствии с п. 1 статьи 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров, «заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком)». В 934 и 940 статьях вводится понятие «договора личного страхования».
В соответствии с ним страховщик должен оплачивать медицинские услуги, предоставляемые застрахованному лицу при наступлении страхового случая, в размере, не превышающем страховую сумму, а страхователь должен внести страховые взносы. Договор заключается в письменном виде. В статье 942 приведены существенные условия договора: застрахованное лицо (им может стать страхователь или другой человек), страховые случаи, сумма страхования, срок действия договора. Согласно 943 статье условия договора определяются правилами, действующими в страховой компании (или объединении СК), а страхователь и страховщик могут «договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил».
Закон РФ №4015-1 охватывает такие вопросы, как цели страхования, участники страховой деятельности, и предлагает основные определения: страховой риск, сумма, премия, тариф, случай, финансовое обеспечение страховых компаний, надзор в сфере страхования. Согласно Закону №4015-1 правила страхования имеют силу внутреннего нормативного документа страховой компании и должны соблюдаться обеими сторонами, заключающими договор. Помимо этого юридическую силу имеют и документы, подписанные сторонами сделки по осуществлению добровольного медстрахования.
Правила медстрахования и особенности договора
Отношения между страховой компанией и страхователем определяются договором и правилами страхования. Эти документы имеют большое значение при разрешении спорных ситуаций. В момент оформления договора страхователю нужно внимательно ознакомиться с условиями и принципами работы страховщика, проверить, чтобы в соглашении были указаны все необходимые пункты. Правила страхования и состав договора ДМС у большинства страховщиков во многом похожи, и в них содержатся:
- Основные термины;
- Участники и объекты медстрахования;
- Определение страхового риска и случая;
- Страховая сумма и взносы страхователя;
- Условия заключения и расторжения договора, период действия;
- Права и обязанности участников;
- Страховая выплата;
- Персональные сведения;
- Разрешение спорных ситуаций;
- Другие условия.
В соответствии с Правилами составляется договор ДМС, определяющий порядок и условия получения застрахованным лицом медицинских услуг. Он согласовывается и подписывается двумя сторонами. Основные разделы документа включают в себя информацию о страхователе, застрахованных лицах и страховой компании; программу страхования; состав услуг, порядок и время их получения; медицинские организации; порядок уплаты страховых взносов; страховую сумму; ответственность и права участников. Помимо этих разделов договор должен иметь и листы с приложениями. В них включают все необходимые дополнения, а также нестандартные решения или услуги для конкретного полиса. Кроме этого, в приложениях подробно прописываются программы ДМС, тарифы страховщика, внешний вид полиса. К документу прикрепляется медицинская анкета, если это необходимо.
345 16.10.2019 8 мин.Законодательством России предусмотрена реализация определенных мер социальной защиты граждан в целях защиты их здоровья. Такие меры проявляются, в том числе и в медицинском страховании. Согласно ФЗ РФ 326 оно является обязательным для всех граждан. На основании его каждый застрахованный человек может рассчитывать на получение необходимой медицинской помощи при наступлении определенных обстоятельств. Данная помощь будет оплачена из средств страховщика.
Общие положения Федерального Закона РФ об ОМС
Данный федеральный закон (фз) основан на императивных положениях главного закона страны Конституции и не может противоречить им. Под основным понятием (ОСМС) понимается один из видов страховых отношений, направленных на оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам страны при наступлении определенных страховых случаев, которые регламентированы данным законом.
Объектом в этих правоотношениях выступает риск наступления указанных страховых случаев, под ним понимается возможное событие, при происшествии которого возникает необходимость компенсации расходов на оказание медицинской помощи.
Само совершившееся событие считается страховым случаем, при котором происходит непосредственно оказание медицинской помощи и компенсация затрат на нее. Такие случаи предусмотрены только для физических лиц, которые являются застрахованными. Все эти определения указаны в 3 статье настоящего закона.
А статьей 4 регламентируются основные принципы данной системы страхования. К ним относятся:
- Предоставление гарантий об оказании бесплатной медицинской помощи.
- Обязательность уплаты страховых взносов для страхователей.
- Гарантии финансовой устойчивости сформированной системы.
- Соблюдение прав всех участников данных правоотношений.
- Паритетность во всех субъектов в органах управления страховой системы.
- Создание хороших условий и качественной медицины.
За счет данных принципов сформирована действующая система страхования, обеспечивающая бесплатную медицинскую помощь застрахованным гражданам.
За разработку законодательных основ и их реализацию ответственны Российская Федерация, ее субъекты и органы государственной власти федерального и местного уровня. Их полномочия подробно расписаны в главе 2 настоящего закона.
Участники правоотношений
В данных страховых отношениях статьей 9 этого законодательного акта выделены 3 вида субъектов:
- страхователи;
- застрахованные граждане;
- Федеральный Фонд.
Кроме этого участниками этих правоотношений также являются различные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь застрахованным гражданам.
Также сюда относятся страховые медицинские организации и территориальные фонды субъектов РФ.
В качестве застрахованных лиц могут быть следующие люди:
- граждане РФ;
- иностранные граждане;
- лица без гражданства.
Но при обязательном условии, что они подходят к одной из перечисленных категорий:
- работают официально по трудовому договору;
- самостоятельно обеспечивают себя работой, и зарегистрированы в установленном порядке;
- члены крестьянских хозяйств;
- народы Крайнего Севера;
- несовершеннолетние дети;
- пенсионеры;
- лица, обучающиеся на очной форме обучения;
- безработные граждане, зарегистрированные на бирже труда;
- иные лица, неработающие по трудовому договору;
- родитель, ухаживающий за ребенком до достижения 3 лет;
- граждане, ухаживающие за или престарелыми людьми.
Данные категории граждан подлежат обязательному страхованию и имеют право рассчитывать на оказание бесплатной медицинской помощи при наличии у них , подтверждающего статус застрахованного лица.
Статья 11 этого закона определяет перечень страхователей, которые обязаны застраховать граждан и уплачивать за них страховые взносы согласно данному законодательству. К ним относятся:
- все юридические и физические лица, которые на законных основаниях выплачивают заработную плату и иные вознаграждения гражданам;
- лица, занимающиеся частной практикой;
- региональные органы исполнительной власти, уполномоченные данным законодательством.
Согласно статье 12 страховщиком определен Федеральный Фонд, который действует в пределах установленных базовой программой. Данный орган имеет дополнительные территориальные фонды. Они создаются субъектами РФ с целью осуществления полномочий страховщика в данном регионе.
На основании статьи 13 территориальные фонды могут создавать свои филиалы и представительства для осуществления своих полномочий.
Кроме этого созданы страховые медицинские организации, осуществляющие заключение договоров с гражданами. Эти организации обязаны получить лицензию на осуществление своей деятельности. Кроме и обязательного медицинского страхования эти организации не имеют право заниматься другим видом деятельности.
Средства, связанные с обязательным страхованием имеют отдельный учет, не пересекающийся с учетом средств добровольного страхования. Данные юридические лица отвечают по своим обязательствам данными средствами. Всю информацию о своей финансовой деятельности такие страховые компании обязаны публиковать в сети Интернет и СМИ.
Все подобные организации учитываются в реестре. Включение и исключение из данного реестра осуществляется за счет уведомлений, которые направляются территориальным Фондом.
Еще один участник в данных правоотношениях, это медицинские организации, которые непосредственно оказывают медицинскую помощь гражданам. Для этого они должны иметь также соответствующую лицензию и должны быть включены в реестр медицинских организаций. Организационно-правовая форма может быть любой:
- в виде юридического лица;
- в виде индивидуального предпринимателя.
Данные медицинский учреждения ведут отдельный учет по операциям со средствами обязательного страхования.
Права и обязанности субъектов
В любом договоре зафиксированы права и обязанности всех участников данных правоотношений. В данном договоре страхования также содержатся основные права и обязательства, которые определены настоящим законодательством в главе 4. Согласно статье 16 все застрахованы люди имеют следующие права:
- получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны;
- выбрать страховую медицинскую организацию, с которой непосредственно будет заключаться страховой договор;
- выбирать медицинские организации из общего реестра, в которых будет оказывать медицинская помощь;
- заменять страховую организацию на любую другую из реестра страховых компаний;
- выбирать врача самостоятельно или через представителя;
- имеет право на защиту его персональных данных;
- защищать свои законные интересы и права;
- требовать от медицинской организации ущерба за неисполнение ей обязательств.
К обязательствам застрахованного лица относятся следующее:
- Подать заявление о выборе страховой компании и заключить с ней страховой договор, в случае переезда в другой регион произвести повторный выбор организации в новом субъекте.
- Уведомить страховую организацию об изменении персональных данных.
- Предъявлять полис, подтверждающий страхование, для получения бесплатных медицинских услуг.
Новорожденные дети получают в течение первых 30 дней медицинскую помощь по полису матери, а после этого времени их законные представители должны получить для них . С момента подачи заявления в течение 3 дней страховая организация обязана выдать полис.
Статьей 17 определены право страхователя на получение информации о порядке уплаты им страховых взносов и его регистрации в реестре. К обязанностям относится следующее:
- в обязательном порядке вставать на учет и сниматься с него согласно законодательству;
- своевременно оплачивать в полном размере установленные страховые взносы;
- предоставлять обязательную отчетность об уплаченных взносах.
Постановка на налоговый учет осуществляется в течение 30 дней с момента подачи заявления о регистрации, а снятие с учета в течение 10 дней. Для этого необходимо подать соответствующее заявление.
За нарушение установленных требований обязательной регистрации предусмотрена административная ответственность в виде штрафа размером 5000 рублей.
Также за нарушение других законодательных норм страхователями предусмотрены штрафы в других размерах. Данные суммы зачисляются в бюджет Федерального Фонда.
Страховые медицинские организации имеют права и обязанности, которые прописаны договорами между ними и застрахованными лицами, а также между ними и территориальными фондами.
В статье 20 указаны права медицинских учреждений, оказывающих фактически помощь гражданам. К ним отнесены 2 основных права:
- получать средства за оказанную помощь;
- обжаловать заключения страховой медицинской компании о фактически затраченных объемах работ.
К обязанностям данной статьей отнесено следующее:
- Оказывать бесплатную медицинскую помощь всем застрахованным лицам.
- Вести учет оказанной помощи.
- Предоставлять сведения о застрахованных лицах и об оказанной им помощи в определенные законодательством органы.
- Предоставлять отчетность о своей финансовой деятельности, а также публиковать в сети Интернет информацию о порядке оказания медицинской помощи и графике работы.
Также законодательством могут быть установлены иные обязательства и права участников данных правоотношений.
Финансовая система
Статья 21 определяет основные виды доходов, за счет чего формируется бюджет, из которого осуществляется оплата медицинской помощи. К ним относятся:
- взыскание штрафов и пени со страхователей;
- недоимки по налоговым платежам и взносам;
- финансирование из федерального бюджета и бюджетов субъектов;
- доходы от временного размещения денежных средств;
- иные разрешенные источники.
За счет данных средств осуществляется оплата медицинского обеспечения застрахованным лицам. В случае превышения оказанных услуг установленной стоимости базовой программы данные услуги могут оказаться неоплаченными страховой компанией.
Уплата страховых взносов
Размер и порядок расчета тарифов устанавливается законодательством РФ. Расчетный период считается один календарный год. Страхователи должны ежеквартально представлять отчет по уплаченным взносам.
Если страхователь стал обязанным уплачивать взносы не с начала года, то он должен подать сведения и уплатить взносы только за тот квартал, в котором у нег появилось данное обязательство. Аналогичным образом считается в случае прекращения обязательств ранее окончания календарного года.
Ответственность за нарушение данных требований предусмотрена в виде недоимки, а также пеней и штрафов. Пени начисляются за каждый просроченный день в установленном порядке самим страхователем. Ставка для расчета пени признается одна трехсотая ставки Банка России. Пени уплачиваются вместе с основной суммой задолженности.
Если страхователь самостоятельно не насчитывает себе пени, то взыскание всех штрафных санкций предусмотрено в судебном порядке.
Программы обязательного медицинского страхования
Статьей 35 данного законодательного акта прописана , которая входит в основу тех гарантий, на которые могут рассчитывать граждане в случае наступления страхового случая. В ней перечисляются основные виды медицинской помощи, которые могут быть оказаны гражданам на бесплатной основе. Также эта программа включает в себя:
- перечень самих страховых случаев;
- способы оплаты медицинской помощи;
- расчет тарифов;
- критерии качества и доступности данного вида помощи;
- нормативы объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо.
Виды мед помощи
Базовая программа устанавливает нормы страхового обеспечения исходя из стандартов и порядка оказания медицинских услуг. В эту программу входит следующие виды медицинской помощи:
- первичная;
- скорая;
- профилактическая;
- специализированная;
- высокотехнологичная.
Также по полису ОМС можно получить и .
На основании данной базовой программы устанавливаются территориальные программы. Статья 36 регулирует порядок составления территориальных программ, которые являются частью базовой программы, но устанавливаются с учетом особенностей заболеваний в конкретном субъекте.
Норматив финансового обеспечения по определенным заболеваниям или травмам может превышать нормы базовой программы, если это необходимо для конкретного региона.
Но стоимость территориальной программы не может превышать размер бюджетных финансовых вливаний из федерального и прочих бюджетов.
Система договоров для получения полиса
Для реализации прав застрахованного лица заключаются договора в его пользу. Это два вида договоров:
- о финансовом обеспечении;
- на оказание и оплату медицинской помощи.
По первому виду договора страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам медицинским учреждением.
Данный договор должен содержать основные обязательные права обязанности страховой компании перед другими участниками данных правоотношений. Он заключается непосредственно со страхователем.
Второй вид договора заключается страховой компанией с медицинским учреждением, включенным в реестр. Этим договором фиксируются основные права и обязанности медицинского учреждения и страховой компании.
Контроль
Для полноценной реализации обязательного медицинского страхования должен проводиться регулярный контроль над:
Экспертизой проверяется соответствие фактических сроков и объемов оказанных услуг предоставленным документам. Экспертиза проводится специалистом, который является врачом, имеющим необходимый пятилетний стаж и необходимую экспертную подготовку.
Экономическим контролем определяется соответствие сведений об объемах оказанной помощи, на основании предоставленных для оплаты документов. С помощью экспертизы качества выявляются нарушения, а также своевременность и выбранная методика лечения.
В случае несоответствия оказанных услуг страховая компания может отказать в оплате данных услуг, а также могут быть применены определенные санкции к нарушителям.
Организация действий учета
Статья 43 настоящего законодательного акта обязывает вести персонифицированный учет всех застрахованных граждан. Основными целями его являются:
- создание необходимых условий для обеспечения гарантий гражданам;
- определение потребностей в мед. помощи;
- создание условий для качественного контроля над работой всей системы медицинского страхования.
В процессе ведения персонифицированного учета застрахованных граждан проводится обязательный сбор информации, ее обработка и последующее хранение.
Статья 45 определяет обязанность выдачи страховой организацией полиса о страховании каждому застрахованному гражданину. При его предъявлении он сможет рассчитывать на оказание ему бесплатной помощи.
Видео: Об обязательном социальном медицинском страховании гражданина Российской Федерации
Заключительные и переходные положения
В рамках данной системы предусматривается включение в действие дополнительных региональных программ, финансируемых дополнительно из средств . Порядок и форма отчетности по реализации данных программу устанавливается федеральными органами.
Оказание бесплатной высокотехнологичной помощи, которая не включена в базовую программу, возможно при выделении дополнительных вливаний бюджета в территориальную программу.
Данное законодательство распространяет свое действие на всех лиц, включенных в перечень. Данный закон вступил в силу с начала 2011 года и действует по настоящий день.
Закон рф «о медицинском страховании граждан в рф» (Извлечения) Раздел 1. Общие положения Статья 1. Медицинское страхование
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.
Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным.
Статья 2. Субъекты медицинского страхования
В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления - для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, - для работающего населения.
Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.
Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.
Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.
Раздел 2. Система медицинского страхования
Статья 3. Объект добровольного медицинского страхования
Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Статья 4. Договор медицинского страхования
Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования. Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.
Договор медицинского страхования должен содержать:
наименование сторон;
сроки действия договора;
численность застрахованных;
размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;
права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия. (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 N 4741-1)
Форма типовых договоров обязательного и добровольного медицинского страхования, порядок и условия их заключения устанавливаются Советом Министров Российской Федерации.
Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.
В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия, права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.
В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.
Статья 5. Страховой медицинский полис
Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.
Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом Министров Российской Федерации.
Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о медицинском страховании граждан.
Статья 6. Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования
Граждане Российской Федерации имеют право на:
обязательное и добровольное медицинское страхование;
выбор медицинской страховой организации;
выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;
получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;
получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;
предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;
возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
Нормы, касающиеся обязательного медицинского страхования, устанавливаемые настоящим Законом и принятыми в соответствии с ним нормативными актами, распространяются на работающих граждан с момента заключения с ними трудового договора.
Защиту интересов граждан осуществляют Советы Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация, профсоюзные, общественные или иные организации (объединения).
Статья 7. Права и обязанности лиц, не имеющих гражданства, в системе медицинского страхования
На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.
Статья 8. Медицинское страхование граждан Российской Федерации за границей и иностранных граждан на территории Российской Федерации
Медицинское страхование граждан Российской Федерации, находящихся за рубежом, осуществляется на основе двусторонних соглашений Российской Федерации со странами пребывания граждан.
Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом Советом Министров Российской Федерации.
Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.
Статья 9. Права и обязанности страхователя
Страхователь имеет право на:
участие во всех видах медицинского страхования;
свободный выбор страховой организации;
осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;
возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.
Предприятие-страхователь, кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на:
привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.
Страхователь обязан:
заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;
вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования;
в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;
предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;
зарегистрироваться в качестве страхователя в территориальном фонде обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 9.1 настоящего Закона.
Статья 9.1. Регистрация страхователей при обязательном медицинском страховании
Регистрация страхователей при обязательном медицинском страховании осуществляется в территориальных фондах обязательного медицинского страхования:
страхователей-организаций и индивидуальных предпринимателей в пятидневный срок с момента представления в территориальные фонды обязательного медицинского страхования федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, сведений, содержащихся соответственно в едином государственном реестре юридических лиц, едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и представляемых в порядке, установленном Правительством Российской Федерации;
страхователей - частных нотариусов по месту их жительства (в случае осуществления ими деятельности в другом месте по месту осуществления этой деятельности) на основании представляемого в срок не позднее 30 дней со дня получения лицензии на право нотариальной деятельности заявления о регистрации в качестве страхователя и представляемых одновременно с заявлением копий лицензии на право нотариальной деятельности, документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства, а также постановку его на учет в налоговом органе;
Изменения, внесенные Федеральным законом от 27.07.2006 N 137-ФЗ, применяются к правоотношениям, регулируемым законодательством о налогах и сборах, возникшим после 31 декабря 2006 года.
страхователей-адвокатов по месту их жительства (в случае осуществления ими деятельности в другом месте по месту осуществления этой деятельности) на основании представляемого в срок не позднее 30 дней со дня выдачи удостоверения адвоката заявления о регистрации в качестве страхователя и представляемых одновременно с заявлением копий удостоверения адвоката, документов, удостоверяющих личность страхователя и подтверждающих его регистрацию по месту жительства;
страхователей - физических лиц, заключивших трудовые договоры с работниками, а также выплачивающих по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, по месту жительства указанных физических лиц на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня заключения соответствующих договоров;
страхователей-организаций по месту нахождения их обособленных подразделений на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня создания обособленного подразделения;
страхователей - органов государственной власти и органов местного самоуправления на основании заявления о регистрации в качестве страхователя, представляемого в срок не позднее 30 дней со дня их учреждения.
Порядок регистрации страхователей в территориальном фонде обязательного медицинского страхования и форма свидетельства о регистрации страхователя устанавливаются Правительством Российской Федерации.
Статья 10. Источники финансирования системы здравоохранения в Российской Федерации
Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения в Российской Федерации являются:
средства республиканского (Российской Федерации) бюджета, бюджетов республик в составе Российской Федерации и бюджетов местных Советов народных депутатов;
средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
личные средства граждан;
безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
доходы от ценных бумаг;
кредиты банков и других кредиторов;
иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.
Из этих источников формируются финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения и финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.
Статья 11. Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения
Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения предназначены для реализации государственной политики в области охраны здоровья населения. Правительство Российской Федерации, правительства республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация определяют размеры финансирования государственной, муниципальной систем здравоохранения.
Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения используются для:
финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;
обеспечения профессиональной подготовки кадров;
финансирования научных исследований;
развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;
субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;
оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;
финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;
оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.
Средства, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.
Статья 12. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования
Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
Для реализации государственной политики в области обязательного медицинскою страхования создаются Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
| " |
1. Для целей настоящего Федерального закона к медицинским организациям в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации) относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее также - реестр медицинских организаций), в соответствии с настоящим Федеральным законом:
1) организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы;
2) индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность.
2. Медицинская организация включается в реестр медицинских организаций на основании уведомления, направляемого ею в территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего году, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций. Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации могут быть установлены иные сроки подачи уведомления вновь создаваемыми медицинскими организациями. Информация о сроках и порядке подачи уведомления о включении медицинской организации в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, размещается территориальным фондом на своем официальном сайте в сети "Интернет".
3. Реестр медицинских организаций содержит наименования, адреса медицинских организаций и перечень услуг, оказываемых данными медицинскими организациями в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования. Порядок ведения, форма и перечень сведений реестра медицинских организаций устанавливаются правилами обязательного медицинского страхования. Реестр медицинских организаций ведется территориальным фондом, размещается в обязательном порядке на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.
4. Медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, выйти из числа медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, за исключением случаев ликвидации медицинской организации, утраты права на осуществление медицинской деятельности, банкротства или иных предусмотренных законодательством Российской Федерации случаев. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, направившая в территориальный фонд уведомление об исключении из реестра медицинских организаций до заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, исключается территориальным фондом из реестра медицинских организаций на следующий рабочий день после дня получения территориальным фондом указанного уведомления.
5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
6. Медицинские организации ведут раздельный учет по операциям со средствами обязательного медицинского страхования.
7. Медицинские организации, созданные в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящиеся за пределами территории Российской Федерации, вправе оказывать виды медицинской помощи застрахованным лицам, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования.
Судебная практика по статье 15 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ
Решение от 11 ноября 2019 г.
Верховный Суд Российской Федерации - Административное
3.2 приложения 8 к Порядку, ссылаясь на то, что оспариваемые положения нормативного правового акта не соответствуют пунктам 1, 4 статьи 4, части 5 статьи 15 , пункту 1 части 1, пункту 1 части 2 статьи 20, частям 6-9 статьи 38, части 6 статьи 39 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-...
Решение от 28 августа 2019 г. по делу № А01-714/2019
Арбитражный суд Республики Адыгея (АС Республики Адыгея)
Программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В соответствии со статьей 15 Закон № 326-ФЗ к медицинским организациям – участникам обязательного медицинского страхования, относятся организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в...
Решение от 28 августа 2019 г. по делу № А73-9063/2019
Арбитражный суд Хабаровского края (АС Хабаровского края)
Условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»). по актам № 270017/1-000059/2, № 270017/1-000059/6, 270017/1-000059/9, 270017/1-000059/ 15 , 270017/1-000059/22, 270017/1-000059/23, 270017/1-000060/5, 270017/1-000060/11, 270017/1-000060/31, 270017/1-0000/32, 270017/1-000062/...
Решение от 27 августа 2019 г. по делу № А31-7791/2019
Арбитражный суд Костромской области (АС Костромской области)
1511 на сумму 10 291 522 рубля 10 копеек. Указанные счета приняты к оплате на общую сумму 48 638 831 рубль 71 копейка: - акт от 15 . 02.2018 № 1123841 медико-экономического контроля счета № 1401 в сумме 9 306 079 рублей 79 копеек; акт от 14.03.2018 № 1124377 медико-экономического контроля счета № 1421 ...
Решение от 27 августа 2019 г. по делу № А82-14042/2019
В сети Интернет, а также имеется отметка в протоколе судебного заседания. После перерыва судебное заседание продолжено. Истец представил в материалы дела копию счета № 003 от 15 . 01.2019 г. Исследовав материалы дела, суд установил. Как следует из материалов дела, 01.01.2016 между Обществом с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания РЕСО-Мед" и...
Решение от 27 августа 2019 г. по делу № А82-14048/2019
Арбитражный суд Ярославской области (АС Ярославской области) - Гражданское
Суть спора: О неисполнении или ненадлежащем исполнении обязательств по договорам страхования
В сети Интернет, а также имеется отметка в протоколе судебного заседания. После перерыва судебное заседание продолжено. Истец представил в материалы дела копию счета № 5 от 15 . 01.2019 г. Исследовав материалы дела, заслушав представителя истца, суд установил. Как следует из материалов дела, 11.01.2013 между Обществом с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Ингосстрах-...
Решение от 27 августа 2019 г. по делу № А82-14047/2019
Арбитражный суд Ярославской области (АС Ярославской области)
В сети Интернет, а также имеется отметка в протоколе судебного заседания. После перерыва судебное заседание продолжено. Истец представил в материалы дела копию счета № 00000002 от 15 . 01.2019 г. Исследовав материалы дела, заслушав представителя истца, суд установил. Как следует из материалов дела, 29.12.20117 между сторонами заключен договор №4 на оказание и...
Конституция Российской Федерации (ст. 49) гарантирует охрану здоровья граждан, предоставление им медпомощи и возможность страхования жизни и здоровья. Тем самым, государство полной мерой взяло ответственность за организацию и оплату социальных, медицинских, оздоровительных и профилактических мероприятий на центральном и местном уровнях. В частности, медобслуживание всех категорий граждан проводится на безвозмездной основе в федеральных и коммунальных медучреждениях, за счёт средств из фондов ОМС (обязательного медицинского страхования). Порядок и условия их работы закреплены Законом № 326 ФЗ об обязательном медицинском страховании РФ.
Описание закона
Государственной Думой закон принят 19 ноября 2010 года и уже через шесть дней, единогласным голосованием, его одобрил Совет Федерации России. На протяжении действия, закон совершенствовался путем изменения части отдельных положений. Последняя корректировка принята 28 декабря 2016 года.
Закон регламентирует взаимоотношения между всеми участниками ОМС, закрепляет права и обязанности сторон, претензионный порядок решения спорных вопросов и определяет источники финансирования программы. Основные положения закона представлены следующим:
- общие положения, разъясняют, что такое ОМС, какие термины используется текстом, даётся их толкование;
- вторая глава распределяет границы полномочий государственных и местных структур, а также порядок их уничижения;
- далее раскрываются требования к страховым компаниям, медучреждениям, другим участникам программы;
- четвертая глава уточняет обязанности субъектов ОМС, а также права, которыми они могут воспользоваться;
- основы обеспечения денежными средствами реализации программы закреплены главой пятой закона, в том числе взносы, порядок, сроки их внесения; тарификация медпомощи;
- разграничение полномочий, взаимодействие федерального и территориальных ФОМС, рассматривает шестая глава;
- закрепляются положения базовой помощи главой седьмой, где одновременно определены программы территориальных фондов;
- глава седьмая предусматривает обязательность заключения договоров между субъектами ОМС;
- закрепляет контролирующие функции и порядок их применения головой девятой;
- десятая глава определяет единый порядок учёта персональных сведений и медицинских данных застрахованных лиц, а также раскрывает принципы оформления, выдачи документов подтверждающий факт принадлежности к ОМС;
- заключительные положения закона раскрывают суть, и содержание мер, направленных на развитие здравоохранения, представляет перечень уже не действующих норм (приказов), определяет порядок вступления в силу настоящего закона.
С актуальным содержанием закона № 326-ФЗ полностью, со вступившими в действие изменениями, можно ознакомиться переходом .
Изменения в 2020 году
Средства, направляемые из центрального и территориальных бюджетов государственным медучреждениям рамками ОМС, не покрывают потребностей населения получения качественной медпомощи. Не обеспечивают полного спектра необходимых для лечения спектра медицинских услуг. В связи с этим, граждане вынуждены обращаться в частные поликлиники и оплачивать лечение из личных средств.
По инициативе Всероссийского союза страховщиков (ВСС) в 2017 году подготовлен проект реформы обязательного медицинского страхования, который был направлен на рассмотрение специалистов Центра стратегических разработок (ЦСР), а результат доработки проекта — позволил Минфину составить концепцию реформирования ОМС.
Реформа предусматривает введение в законодательство РФ следующих новшеств:
- Застрахованные лица по ОМС будут иметь возможность выбрать для лечения медучреждение не зависимо от формы собственности. То есть, предусматриваться охватить договорами о сотрудничестве подавляющее большинство больниц, поликлиник, медицинских центров.
- Реализуя право обращения к частным лечебные заведения, полис ФОМС оплатит стоимость лечения частично, а расходы по компенсации финансовой разницы будут возложены на потенциального пациента. Таким образом, гражданин будет определять необходимость, но не возможность, обращения к частнику, исходя из своих возможностей, помощи государства.
- Рассматривается возможность применения такого способа оплаты не только медпомощи рамками отечественных медучреждений, а даже при обращении к иностранным специалистам за пределами страны.
Начало проведения реформы запланировано на 2020 год. Первоочередные меры предусматривают:
- завершение внедрения разно уровневой сети медицинских учреждений (первичной медпомощи, территориальных медучреждений, специальных высокотехнологичных клиник);
- продолжение оптимизации системы обучения, повышения профессионального уровня медицинского персонала;
- начать внедренческую деятельность по научным, техническим новационным разработкам в повседневную работу медиков;
- закончить регулирование отношений частной и государственной медицины.
Остаётся фактом то обстоятельство, что для сотрудничества с частными клиниками, зарубежными партнерами области медицины, а также расширения базового перечня услуг, требуются значительные вливания в финансирование программы. Источником средств, вероятно, будет представлено увеличением отчислений ФОМС. Мера будет оправданной только в том случае, если уровень медицинского обслуживания, а также возможности лечения перейдут на концептуально новый уровень.
Что еще ждать
Основные положения проекта реформы, кроме прочего, предполагают изменения подходов к установленным страховым вопросам, сопровождению заключённых договоров, в том числе:
- расширятся полномочия и возможности частных страховиков;
- дополнительно к классической модели страхования может быть добавлен, как отдельный субъект, корпоративный страхователь;
- предусматривается возможность организации частных медучреждений для оказания медпомощи населения рамками страхового покрытия.
По информации Центра исследований реформ, проводимая оптимизация отраслей медицины, снизила общее количество медучреждений. С нулевых до пятнадцатого года их количество сократилось вдвое (с 10.7 тыс. до 5.4 тыс. медучреждений), а места в стационарах, за этот же период, сократились на 27.55%.
Вместе с тем, реформа предлагают кардинальное изменение отношения к следующему:
- Финансовое положение медработников (независимо от уровня подготовки персонала) должно быть увеличено, минимум на 200.0%.
- Принятие мер законодательного характера, уравнивающих права врачей, практикующих в больших городах, а также на остальной территории страны.
- Разработку, техническое обеспечение, системы онлайн консультаций врачебного состава территориальных медучреждений со специалистами медицинских институтов, ведущих профильных клиник, для оперативного и правильного определения диагноза пациента.
В целях оперативного выявления клиники заболеваний, возможности назначения предупредительного лечения, оказания равной помощи при любом территориальном расположении медучреждения, реформа предполагает создание интегрированной системы учёта заболеваний («паспортов» пациентов).
Предполагаемые результаты нововведений
Расчёты ЦСР показывают, что к 2024 году передовыми отраслями развития государства станут здравоохранение и образование. Финансирование этих областей достигнет уровня ведущих стран мира на душу населения, затраты возрастут в 3.2 раза. Пути достижения этих целей связаны с выполнением следующих задач:
- Распределения средств между государственными медицинскими и образовательными программами развития. Результат может быть представлен увеличением финансирования медицины с 3.3 до 4.3% ВВП.
- Возможностью населения равной степенью использовать услуги государственных, частных медучреждений.
- Расширение перечня, бесплатных при ОМС, лекарственных препаратов.
- Уточнения категорий льготных слоёв населения, получающих бесплатные лекарства.
- Введение превентивных мер сохранения здоровья населения, в их числе:
- дальнейшая работа по предупреждению алкоголизма (меры ограничения торговли алкоголем, ужесточение мер воздействия);
- создание условий для массового занятия спортом, физкультурой;
- введение в программу обучения школ занятий направленных на здоровый образ жизни;
- стимулирование работающего населения для занятий в спортивных учреждениях, в том числе до 30.0 тыс. рублей материально.
- Организация работы медучреждений, направленная на раннее выявление, лечение заболеваний на начальных стадиях.
- Активное участие граждан в профилактической работе по предупреждению заболеваний, их профилактике
Минздрав России предполагает, что плановое внедрение положений реформы должно проводиться, с одновременным выполнением закона 326 Федеральный Закон об обязательном медицинском страховании в РФ. Комплекс указных выше мер, к 2025 году, предоставит возможность увеличить в стране средний показатель продолжительности жизни до семидесяти шестилетнего возраста, при сегодняшних — шестидесяти шести у мужчин, семидесяти семи – женщин. Одновременно, должно произойти снижение смертности трудящегося населения, которое должно составить не более трёхсот восьмидесяти на сто тысяч человек (сегодня пятьсот тридцать), детские смерти уменьшаться с 5.4 до 4.5 на одну тысячу рожденных живыми.
Ждем ваших вопросов.
На сайте работает юрист, который разъяснит все моменты закона.
Просьба оценить пост и поставить лайк.
